Додаток № 2

до наказу Міністерства охорони здоров’я

Російської Федерації

від ________ 2015 р. № ___н

Найменування медичної організації

__________________________________________

Адреса _____________________________________

Ліцензія __________________________________

Код форми по ОКУД _______________

Код установи за ЄДРПОУ ___________

Медична документація

Форма № 003/у

Затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я Російської Федерації

від«_____»_________________ р. № _____

Медичний висновок серія _______ № ______

про наявність (відсутність) у водіїв транспортних засобів (кандидатів у водії транспортних засобів) медичних протипоказань, медичних показань або медичних обмежень до керування транспортними засобами

1. Прізвище, ім’я, по батькові ______________________________________________________

2. Дата народження: число _____ місяць ______________ рік ________

3. Місце реєстрації:

суб’єкт Російської Федерації_________________________ район ___________________

місто ___________________________ населений пункт ____________________________

вулиця _____________________ будинок _______ квартира _____

4. Дата видачі медичного висновку: число ___ місяць _____________ рік ________

5. Медичний висновок:

Виявлено відсутність (наявність) медичних протипоказань, медичних показань або медичних обмежень до керування транспортними засобами (потрібне підкреслити).

Медичні обмеження до керування транспортними засобами:

1) Категорії «А» або «М», підкатегорії «А1» або «В1» з мотоциклетної посадкою кермом або мотоциклетного типу

2) Категорії «В» або «ВЕ»; підкатегорії «В1» (крім транспортних засобів з мотоциклетної посадкою кермом або мотоциклетного типу)

3) Категорії «С», «СЕ», «D», «DE», «Tm» або «Tb»; підкатегорії «C1», «D1», «С1Е» або «D1Е»

Медичні показання до керування транспортними засобами:

З ручним керуванням

З автоматичною трансмісією

Обладнаним акустичною системою паркувальної

З використанням водієм транспортного засобу медичних виробів для корекції зору

6. Прізвище, ім’я, по батькові, підпис лікаря, який видав медичне висновок: _____________________________________________________________________________

МП

Формат бланка – А5.

Додаток № 3

до наказу Міністерства охорони здоров’я

Російської Федерації

від ________ 2015 р. № ___н

Порядок заповнення форми № 003/у

«Медичний висновок про наявність (відсутність) у водіїв транспортних засобів (кандидатів у водії транспортних засобів) медичних протипоказань, медичних показань або медичних обмежень до керування транспортними засобами»

Медичний висновок (далі – Висновок) заповнюється медичним працівником за умови пред’явлення громадянином паспорта або іншого документа, що його заміняє, що посвідчує особу.

Записи на Закінчення вносяться російською мовою чорнилом або кульковою ручкою синього, фіолетового або чорного кольору або із застосуванням друкувальних пристроїв.

У лівому верхньому куті Висновку проставляється повне найменування медичної організації згідно з документом реєстраційного обліку, код ОГРН, поштова адреса та телефон, вносяться відомості про наявність ліцензії – номер, дата видачі та строк дії ліцензії за видами медичної діяльності.

У рядок 1 Ув’язнення вписується відповідно прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) водія транспортного засобу (кандидата у водії), повністю без скорочень.

У рядку 2 «Дата народження» зазначається дата народження водія транспортного засобу (кандидата у водії): число, місяць, рік.

У рядку 3 «Місце реєстрації» вказується адреса реєстрації за місцем проживання або за місцем перебування або адреса місця фактичного проживання водія транспортного засобу (кандидата у водії).

У рядку 4 «Дата видачі медичного висновку» вказується дата видачі Висновку за результатами обов’язкового медичного огляду водія транспортного засобу (кандидата у водії): число, місяць, рік.

У рядку 5 «Медичний висновок» шляхом підкреслення відзначається наявність або відсутність медичних протипоказань, медичних показань або медичних обмежень до керування транспортними засобами.

У відповідних категоріях рядках таблиці «Медичні обмеження до керування транспортними засобами» вибране обмеження зазначається знаком «V», в інших рядках таблиці проставляється знак «Z».

У відповідних рядках таблиці «Медичні показання до керування транспортними засобами» необхідне показання зазначається знаком «V», в інших рядках таблиці проставляється знак «Z».

У рядку 6 вказується прізвище, ім’я, по батькові лікаря-терапевта, який видав медичне висновок, і його підпис.

У правому нижньому куті Висновку проставляється печатка медичної організації.

Видані Укладення підлягають обов’язковій реєстрації в Журналі реєстрації виданих медичних висновків про наявність (відсутність) у водіїв транспортних засобів (кандидатів у водії транспортних засобів) медичних протипоказань, медичних показань або медичних обмежень до керування транспортними засобами (форма № 036-В/в-10, затверджена цим наказом).

Додаток № 4

до наказу Міністерства охорони здоров’я

Російської Федерації

від ___________ 2015 р. № ____

Найменування медичної організації

__________________________________________

Код форми по ОКУД ________________

Код установи за ЄДРПОУ ___________

Медична документація

Форма № 036-В/в

Затверджено наказом Міністерства

охорони здоров’я Російської Федерації

від«_____»________________ р. № _____

Журнал

реєстрації виданих медичних висновків

про наявність (відсутність) у водіїв транспортних засобів (кандидатів у водії транспортних засобів) медичних протипоказань, медичних показань або медичних обмежень до керування транспортними засобами

п/п Дата видачі Висновку Серія, номер Висновку Прізвище, ім’я, по батькові

(за наявності) Дата народження Наявність (відсутність) медичних протипоказань до керування транспортними засобами Медичні обмеження до керування транспортними засобами Медичні показання до керування транспортними засобами

1 2 3 4 5 6 7 8

___________________________________

Форма № 036-В/в-10 являє собою журнал 96 листів в обкладинці з нумерованими сторінками, прошнурований, скріплений печаткою медичної організації і підписаний головним лікарем медичної організації.

Усі графи Журналу підлягають заповненню синіми або чорними чорнилами.

За використанні передається на зберігання в архів. Термін зберігання – 10 років.

Можливе ведення в електронному вигляді.